Web問診票

症状によってはご来院をお断りして、病院の受診をお薦めすることがあります

お名前（必須）

メールアドレス（必須）

生年月日

主な症状をお書きください（必須）

その症状はいつからですか？（必須）

その症状のきっかけはありましたか？（必須）

上記の症状で病院は行かれましたか？
はい　
いいえ　

検査などで病院で言われたことがあればお書きください。

上記の症状で薬はのまれてますか？
はい　
いいえ　

上記の質問で「はい」の場合、薬名をお書きください
　

現在、運動はされていますか？
はい　
いいえ

上記で「はい」の場合、具体的に何をされていますか？
　

過去に手術はされたことはありますか？
はい　
いいえ

上記で「はい」の場合、何の手術をされましたか？

過去に交通事故にあったことはありますか？
はい　
いいえ

その他気になることがあればお書きください (任意)

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